Experiencia somática: uso de la interocepción y la propiocepción como elementos centrales
- Roberto Alvarado
- 25 abr 2022
- 21 Min. de lectura
Hemos recibido muchas preguntas respecto a que es Experiencia Somática, acá les comparto un extracto traducido de la libraría nacional de Medicina si quieren entender de forma mas profunda cómo funciona SE – Somatic Experiencing o ES – Experiencia somática.
Experiencia somática: uso de la interocepción y la propiocepción como elementos centrales de la terapia de trauma
Aquí presentamos una teoría del trauma humano y el estrés crónico, basada en la práctica de la Experiencia® Somática (SE), una forma de terapia de trauma que enfatiza guiar la atención del cliente a la experiencia interoceptiva, kinestésica y propioceptiva. SE™ afirma que este estilo de atención interna, además del uso de imágenes kinestésicas e interoceptivas, puede conducir a la resolución de los síntomas resultantes del estrés crónico y traumático. Esto se logra a través de la realización de respuestas frustradas, de base biológica, autoprotectoras y defensivas, y la descarga y regulación del exceso de excitación autónoma. Presentamos esta teoría a través de un estudio de caso compuesto del tratamiento de la SE; A partir de este ejemplo, ofrecemos una posible justificación neurofisiológica de los mecanismos implicados, incluyendo una teoría del trauma y el estrés crónico como desregulación funcional del complejo sistema dinámico formado por los sistemas subcorticales autónomos, límbicos, motores y de excitación, que denominamos red de respuesta central (CRN). Demostramos cómo los métodos de SE ayudan a restaurar la funcionalidad de la CRN, y enfatizamos la importancia de tener en cuenta las reacciones protectoras instintivas y corporales cuando se trata de estrés y trauma, así como la efectividad de usar la atención a la sensación interoceptiva, propioceptiva y kinestésica como herramienta terapéutica. Finalmente, señalamos que la SE y los enfoques somáticos similares ofrecen un suplemento a las terapias cognitivas y de exposición, y que mecanismos similares a los discutidos en el documento también pueden estar involucrados en los beneficios de la meditación y otras prácticas somáticas.
Palabras clave: trauma, estrés, interocepción, meditación, experiencia somática, sistema nervioso autónomo, sistema premotor, red de respuesta central
Introducción
La SE (Somatic Experiencing) es una nueva forma de terapia, desarrollada por Levine (1977, 1997, 2010) en los últimos 45 años. Se centra en resolver los síntomas del estrés crónico y el estrés postraumático. La SE difiere de las terapias cognitivas en que su principal estrategia intervencionista implica el procesamiento de abajo hacia arriba dirigiendo la atención del cliente a las sensaciones internas, tanto viscerales (interocepción) como musculoesqueléticas (propiocepción y kinestesia), en lugar de principalmente experiencias cognitivas o emocionales. La SE no es una forma de terapia de exposición; evita específicamente la evocación directa e intensa de recuerdos traumáticos, en lugar de acercarse a los recuerdos cargados de forma indirecta y muy gradual, además de facilitar la generación de nuevas experiencias interoceptivas correctivas que contradicen físicamente las de agobio e impotencia. Por qué este es un enfoque efectivo es el tema central de este documento.
SE comparte este enfoque en la conciencia interna con métodos tradicionales de movimiento meditativo, como yoga, T'ai Chi y Qigong, así como muchas formas de meditación sentada (Schmalzl et al., 2014). Los sistemas terapéuticos ("somáticos") menos conocidos cultivados en Occidente, como la Técnica Alexander (Stuart, 2013), el método Feldenkrais (Feldenkrais, 2005) y continuum (Conrad-Da'oud y Hunt, 2007), también utilizan este enfoque general. Las explicaciones y sugerencias de este documento se aplican en cierta medida a todos estos sistemas.
Creemos que las teorías y técnicas sofisticadas y precisas de la SE ofrecen una forma de entender los procesos que ocurren durante la meditación de atención plena, tanto los efectos mentales, emocionales y fisiológicos beneficiosos de la meditación de atención plena como la inundación o disociación que puede ocurrir cuando surgen recuerdos traumáticos. Además, SE puede sugerir formas en que las prácticas de meditación de atención plena podrían modificarse para permitir a los meditadores procesar material traumático y a las personas traumatizadas usar técnicas basadas en la atención plena para ayudarlos a recuperarse. Al final del documento profundizaremos en estas ideas.
En los últimos 15 años ha habido un rápido aumento en la investigación sobre la interocepción, su relación con las cortezas cinguladas insulares y anteriores, y su relevancia para el sentido del yo, la cognición y los trastornos psiquiátricos. Craig (2002) y Critchley et al. (2004) han aclarado las vías eferentes y aferentes que unen los órganos con la corteza; Damasio (2003) y Craig (2010) han sugerido cada uno un vínculo entre el sentido del yo y la conciencia interoceptiva; Damasio, en su teoría de los marcadores somáticos (Damasio et al., 1996), ha sugerido que la interocepción está involucrada en la cognición y la toma de decisiones. Se han encontrado vínculos claros entre la función interoceptiva comprometida y los trastornos psiquiátricos, incluida la depresión (Avery et al., 2013), la ansiedad (Paulus y Stein, 2010) y la adicción (May et al., 2014). Se ha demostrado que las prácticas de meditación de atención plena mejoran el funcionamiento insular y la conectividad (Holzel et al., 2011) y aumentan la interocepción (Farb et al., 2013), y la función insular se ha relacionado con una mayor empatía (Singer et al., 2009). Muy poca investigación ha explorado hasta ahora la utilidad terapéutica de la atención a la interocepción; sin embargo, véase MacDonald (2007) y Price et al. (2007, 2012a). En este punto, no tenemos conocimiento de ningún estudio publicado revisado por pares de SE, ni estudios de casos, ensayos clínicos ni pruebas de sus mecanismos. Si bien actualmente se están realizando varios estudios, se necesita más investigación sobre la SE y sus métodos y mecanismos. Esperamos que el presente documento demuestre las posibilidades involucradas en la atención activa y estructurada a la experiencia interoceptiva y propioceptiva.
Presentaremos un estudio de caso del tratamiento de un cliente por parte de SE; se trata de un caso compuesto, con episodios ilustrativos extraídos de varios casos diferentes en los archivos de los autores. La perspectiva en primera persona utilizada por conveniencia durante la narrativa, también refleja un practicante compuesto. Estamos utilizando este formato de caso compuesto como una forma de presentar e ilustrar sucintamente las ideas centrales de SE. Aunque las interacciones se derivan de la experiencia clínica real, el sesgo podría estar presente en la selección de los autores de qué ejemplos incluir. No presentamos el estudio de caso como evidencia de ninguna hipótesis, ya sea con respecto a la SE u otras teorías neurofisiológicas discutidas.
Después de cada episodio de caso, discutiremos nuestra perspectiva sobre la neurofisiología de los eventos e intervenciones. El caso que presentamos es de estrés postraumático y síntomas de dolor después de un accidente automovilístico en el que el cliente no resultó herido físicamente, pero estuvo muy cerca de morir. Este es un ejemplo de un tipo de trauma relativamente sencillo: un evento aislado, que le sucede a un adulto, sin problemas relacionales o de desarrollo complejos significativos involucrados y sin daño físico significativo al cuerpo o al cerebro.
Historia clínica
La siguiente información proviene de un extenso cuestionario previo a la sesión que se le pidió a Simon que completara antes de su primera reunión conmigo: Simon es un hombre de 43 años, casado y con dos hijos adultos; es un gerente de nivel medio en una cadena de supermercados, normalmente un hombre competente y bien organizado. Hace cuatro meses tuvo un accidente automovilístico: conducía a casa desde el trabajo a última hora de la tarde a 75 mph en una carretera interestatal cuando un remolque de tractor se salió de control justo delante de él, chocando con varios otros automóviles. Estaba convencido de que iba a morir; pero después de deslizar un par de autos terminó en el carril de avería. Aparte de algunos moretones menores, informó haber resultado ileso; su bolsa de aire se apagó y llevaba puesto el cinturón de seguridad. Sin embargo, fue llevado a una sala de emergencias local para un examen.
Al llegar a casa esa noche, se sintió muy sacudido y lloroso, pero apartó el impulso de llorar y se dijo a sí mismo que debía "unirse". A la mañana siguiente se despertó sintiéndose deprimido y ansioso, y no pudo organizarse para alquilar un automóvil y ponerse a trabajar. Se enojó consigo mismo. Al día siguiente logró alquilar un automóvil y cuando comenzó a conducir hacia el trabajo, tuvo un ataque de pánico antes de llegar a la Interestatal. Pudo llegar al trabajo por las carreteras secundarias, pero se encontró incapaz de concentrarse en el trabajo.
Durante los siguientes 4 meses continuó sintiéndose "no él mismo"; alternó períodos de depresión y ansiedad con episodios de irritabilidad extrema y arrebatos de ira, todo lo cual tuvo un impacto negativo en su trabajo y su matrimonio. Describe tener manos y pies crónicamente fríos, un corazón palpitante, un nudo en el estómago y una sensación borrosa en la cabeza. También señala que siempre que está afuera, tiene una tendencia a estar hipercentrado en pasar el tráfico hasta el punto de distraerse de lo que está haciendo. Después de 2 meses, a instancias de su esposa, fue a ver a un terapeuta, pero se enojó mucho por lo que describió como la implicación del terapeuta de que estaba "todo en su cabeza". Dice que sabe que no debería reaccionar de esta manera, que no es racional, que después de todo "realmente no le pasó nada", pero se siente completamente impotente para cambiar cómo se siente. A través de un amigo se enteró de somatic Experiencing, y al asegurarse que "no era terapia de conversación", decidió intentarlo.
Definiciones y terminología
Sistema nervioso autónomo
Al hablar del sistema nervioso autónomo (SNA), investigador pionero y ganador del premio Nobel en fisiología y medicina, Hess (1925), así como el investigador temprano Gellhorn (1970) utilizaron los términos "ergotrópico" (búsqueda de energía) y "trofotrópico" (búsqueda de nutrición) para señalar que las dos ramas principales del SNA no se pueden aislar de los sistemas nerviosos somático y central y del sistema neuroendocrino. El sistema ergotrópico incluye la activación del sistema nervioso simpático, así como del sistema motor y premotor (aumento de la tensión muscular y la preparación para actuar), el sistema endocrino (aumento de las secreciones de una serie de hormonas del estrés) y el sistema nervioso central (aumento del estado de alerta sensorial), en una preparación coordinada para un fuerte gasto de energía ("lucha o huida"). En contraste, el sistema trofotrópico involucra estos mismos sistemas en una preparación para el descanso, la alimentación y la recuperación. Este reconocimiento de una respuesta integrada de todo el sistema nervioso, especialmente la integración de los sistemas autónomo y somático, es central en nuestra tesis.
“core response network” (CRN)
A diferencia de la psicoterapia convencional que se centra en gran medida en los procesos cognitivos verbales, el enfoque de la SE está en el funcionamiento de los niveles más profundos y reguladores del sistema nervioso, en particular el sistema nervioso autónomo (SNA); el sistema motor emocional (EMS) (Holstege et al., 1996); los sistemas de excitación reticular (RAS) (Krout et al., 2002; Strominger et al., 2012); y el sistema límbico (LS) (Heimer y Van Hoesen, 2006); estas cuatro estructuras subcorticales forman lo que llamamos la red de respuesta central; ver Figura 1.
The Core Response Network (CRN). El CRN organiza la respuesta inmediata e instintiva a los desafíos ambientales, antes de un extenso procesamiento cortical. Incluye el sistema nervioso autónomo (hipotálamo), el sistema emocional límbico (amígdala, hipocampo, región septal), el sistema motor emocional (porciones de los ganglios basales, núcleo rojo, gris periacueductal) y los sistemas de excitación reticular. Todos estos sistemas interactúan fuertemente a través de múltiples conexiones de retroalimentación y avance, formando un sistema dinámico complejo que puede entrar en varios estados funcionales y disfuncionales discretos.
Existe una amplia evidencia de que estas cuatro redes interactúan fuertemente (Gellhorn, 1970; Weinberg y Hunt, 1976; Hamm et al., 2003; Critchley, 2005, 2013; Thompson, 2005; Coombes et al., 2006; Hajcak et al., 2007; Sze et al., 2010; Kim et al., 2011; Herbert y Pollatos, 2012; Price et al., 2012b; Norman et al., 2014). El SNA puede intensificar o calmar la actividad de las vísceras, alterar la circulación sanguínea, desencadenar la actividad hormonal y endocrina, cambiar el tono muscular, aumentar o disminuir la excitación cognitiva y contribuir a la experiencia emocional (Norman et al., 2014).
La LS, que incluye la amígdala, el hipocampo y las regiones septales, es fundamental para la experiencia basada en el miedo y el placer y para el recuerdo de la importancia emocional (Heimer y Van Hoesen, 2006). Esta red tiene fuertes vínculos bidireccionales con el SNA (Uylings et al., 1999) y el RAS (Strominger et al., 2012), y desencadena el movimiento y la postura específicos de la emoción a través del EMS (De Gelder, 2006). El RAS involucra múltiples redes que desencadenan la excitación a través de varias vías diferentes. Controla el estado de alerta y la orientación en diferentes contextos, e interactúa fuertemente con LS, ANS y EMS (Krout et al., 2002; Berntson y Cacioppo, 2007). El EMS involucra múltiples centros motores subcorticales [estriado, núcleo rojo, gris periacueductal (PAG)] que están involucrados en movimientos y posturas específicas de la emoción que pueden ocurrir fuera del control cortical voluntario. Es principalmente extrapiramidal. Está fuertemente influenciado por ANS, LS y RAS, y proporciona una importante retroalimentación kinestésica y propioceptiva a ellos (Holstege et al., 1996; Holstege, 2013). El CRN responde muy rápidamente a estímulos excitantes o amenazantes, con poca entrada de procesos evaluativos corticales superiores (Porges' "neuroception" Porges, 2004).
Este punto de vista es muy similar al concepto de Panksepp del yo central (Panksepp, 1998): una red de estructuras en gran parte subcorticales, centradas en el PAG, que son responsables de las experiencias afectivas primarias y su organización concomitante de respuesta motora. También notamos la similitud con el concepto de Damasio del "proto-yo" (Damasio, 2003) y el "yo implícito" de Schore (Schore, 2011). SE ve este sistema central como el objetivo principal para el tratamiento del estrés y el trauma.
Áreas corticales involucradas en SE
Sugerimos que la SE funciona restaurando la función óptima de esta red a través de las cortezas interoceptivas (ínsula/cíngulo anterior) y premotoras (Critchley et al., 2003; Craig, 2009). Aunque las palabras se usan en el proceso de la terapia SE, se usan para señalar y provocar experiencias no verbales de sensación corporal interna (interocepción), sentido de posición y orientación (propiocepción), sensaciones de movimiento (kinestesis) y sentido espacial. Estos están mediados respectivamente por el giro cingulado insular y anterior (Critchley et al., 2003), la corteza premotora (Desmurget y Sirigu, 2009), la corteza parietal (Bartolomeo, 2006; Briscoe, 2009), así como por la corteza orbitofrontal (Roy et al., 2012). Todas estas áreas tienen una comunicación muy rica y directa con las redes subcorticales mencionadas anteriormente, y la SE las ve como la base para la intervención voluntaria en las redes subcorticales desreguladas; ver Figura 2.
Cortical control of the CRN. Sugerimos que la influencia de los procesos de pensamiento conceptual consciente en el CRN es relativamente débil e indirecta, mientras que la influencia de aquellas porciones de la corteza que median la conciencia interoceptiva, propioceptiva y kinestésica es relativamente fuerte y directa. Estas áreas incluyen la ínsula y la corteza cingulada anterior, que se ha planteado la hipótesis de estar involucradas en el control cortical del SNA; y la corteza sensoriomotora y (especialmente) premotora, involucrada en la experiencia kinestésica y propioceptiva y en la planificación e imaginación del movimiento, así como la corteza parietal involucrada en el esquema corporal, y la corteza prefrontal ventro-medial.
Estrés
Desde su primer uso en fisiología, la palabra "estrés" ha estado sujeta a múltiples definiciones e interpretaciones y la palabra a menudo se usa de manera imprecisa. Hans Selye reconoció su pobre dominio del inglés como responsable de un uso en desacuerdo con el de la física, donde "estrés" se refiere a la fuerza que actúa sobre un objeto y "tensión" a la distorsión resultante; Selye usó la palabra para referirse a la respuesta del organismo, y la palabra "estresor" llegó a usarse para la situación de impacto (Rosch, 1986). Los factores estresantes pueden dividirse ampliamente en biológicos, donde el factor estresante tiene un efecto físico y fisiológico inequívoco en el organismo; y psicosocial, donde el efecto del estresor está determinado por la interpretación que el organismo hace de la situación externa (Everly y Lating, 2013). El uso de la misma palabra "estrés" para describir la respuesta del organismo a estas categorías muy diferentes de eventos se justifica por el concepto de Walter Cannon de la "respuesta al estrés" (Cannon, 1970), una respuesta supuestamente unitaria del organismo a cualquier factor estresante independientemente de su naturaleza.
Este enfoque temprano condujo a varias dificultades, que han sido señaladas por muchos autores (Levine, 1977, 1986; Lupien et al., 2006; Berntson y Cacioppo, 2007; McEwen y Wingfield, 2010; McVicar, 2013): en primer lugar, aunque ciertas situaciones psicosociales pueden denominarse "factores estresantes", el evento solo puede definirse así en relación con la respuesta de un organismo específico, lo que hace que la definición carezca de sentido (ya no tiene sentido afirmar que una determinada situación "es un factor estresante" en cualquier sentido absoluto o generalizado). En segundo lugar, la división en estresores físicos y psicosociales descuida el hecho de que el estado general del organismo influye en su respuesta a todo tipo de eventos, no solo a los eventos psicosociales (Vosselman et al., 2014). Algunos individuos han demostrado de manera concluyente el control voluntario (Kox, 2012) y enseñable (Kox et al., 2014) sobre funciones que generalmente se cree que son puramente "fisiológicas", como la termogénesis simpática y las respuestas inmunes inflamatorias. La división en fisiológica y psicosocial es un legado de la ahora anticuada separación mente-cuerpo cartesiana. En tercer lugar, la investigación actual demuestra que incluso la respuesta del sistema nervioso autónomo a los estresores físicos simples (dolor, temperatura, sed...) es extremadamente matizada e individualmente variable (Saper, 2002), y no puede resumirse como una "respuesta al estrés" unitaria. En un esfuerzo por resolver estos problemas, se hicieron intentos de definir "estrés bueno" y "estrés malo" (Selye, 1975), agregando conceptos incómodos y difíciles de manejar a la mezcla (Levine, 1986).
Aunque las visiones actuales del estrés enfatizan el papel de la evaluación cognitiva de la situación que induce el estrés, los escritores recientes (Porges, 2004; Cohen, 2014) han señalado que las situaciones emocionalmente cargadas y repentinas se responden muy rápidamente a nivel subcortical, involucrando el complejo amigdalar y el hipocampo, y no involucrando inicialmente la corteza asociativa compleja con su capacidad de decisión razonada. De hecho, mucha investigación psicológica (Bargh y Chartrand, 1999; Chaiken y Trope, 1999; Cohen, 2014) demuestra que incluso los procesos de pensamiento aparentemente racionales están fuertemente influenciados por estados emocionales. El pensamiento consciente y los procesos emocionales inconscientes se influyen recíprocamente, no es una calle de un solo sentido. Los procesos emocionales influyen igualmente en el estado físico a nivel premotor; recíprocamente, el estado del cuerpo enmarca la respuesta emocional.
Desde la década de 1920, las ideas sobre el funcionamiento del SNA han evolucionado a partir de un simple sistema recíproco lineal homeostático (Cannon, 1929; Selye, 1954), a través de conceptos de homeodinámica y alostasis (McEwen y Wingfield, 2003; Berntson y Cacioppo, 2007) al marco actual de un sistema alodinámico, capaz de un comportamiento autorregulador muy complejo que involucra bucles de retroalimentación y avance e integración con centros cerebrales rostrales (Berntson y Cacioppo, 2007). Antes de muchos de estos desarrollos, Levine, en su tesis doctoral de 1977 (Levine, 1977), sugiere que el SNA (y las estructuras subcorticales relacionadas) forman un sistema dinámico complejo (CDS) (Abraham et al., 1990, 1992). Reconoce el descubrimiento seminal de Gellhorn de que, aunque en circunstancias normales los sistemas simpático y parasimpático (o ergotrópico y trofotrópico) mantienen una relación recíproca y vuelven a la línea de base después de la perturbación (ver Figura 3) después de una perturbación incluso moderadamente intensa, pueden llegar a ser "sintonizados" (Gellhorn, 1967a ), sesgado crónicamente en una dirección, y puede no volver a la línea de base; ver Figura 4. 4. En los experimentos de Gellhorn, las ratas sometidas a estímulos estresantes por debajo de un cierto umbral demostraron una elevación temporal en la activación simpática y una disminución del tono parasimpático, seguido de un retorno espontáneo a los niveles basales; sin embargo, si el estímulo excedía un cierto nivel de intensidad o duración, el SNA no volvía a la línea de base y las ratas permanecían en un estado crónico de actividad parasimpática simpática y deprimida elevada (Gellhorn, 1967a).
Respuesta al estrés agudo (leve). En respuesta a un factor estresante leve, el SNA (y todo el CRN) responde con activación simpática, acompañada de una disminución recíproca del tono vago (parasimpático). Por lo general, esta activación apoyará una respuesta adecuada al factor estresante; esta respuesta irá acompañada de comentarios propioceptivos de que la respuesta se ha completado con éxito. La activación simpática luego disminuye, el tono vagal vuelve a la normalidad y todo el CRN se restablece al funcionamiento resistente normal.
Respuesta al estrés crónico. Si el factor estresante está por encima de una cierta intensidad o duración, la respuesta simpática es más intensa; si hay una respuesta defensiva inadecuada, el sistema en su conjunto puede no restablecerse al funcionamiento normal, permaneciendo "sintonizado" con el exceso de activación parasimpática y deficiente. Este estado puede persistir indefinidamente, dando lugar a un estado de "estrés crónico", donde el sistema responde de manera inapropiada al desafío ambiental con un exceso de activación. Tenga en cuenta que esto no es "desgaste alostático", sino un estado (dis)funcional alterado; tal estado crónico es un importante contribuyente a la sobrecarga alostática. A través de una intervención apropiada, el sistema puede ser devuelto a un estado normalizado y completamente funcional; pero sin tal intervención el estado disfuncional puede durar indefinidamente.
Bajo un estrés extremo e ineludible, el SNA puede comenzar a responder de manera paradójica, e incluso manifestar una activación extrema simultánea de las ramas simpática y parasimpática (Gellhorn, 1964a, 1968). Trabajando con gatos anestesiados, Gellhorn sujetó la tráquea, induciendo la asfixia. Hubo un aumento extremo inicial en la excitación simpática, seguido de una coactivación aún mayor del sistema parasimpático. Este fenómeno ha sido verificado por otros investigadores (Paton et al., 2006), y se cree que subyace al reconocido fenómeno de la "inmovilidad tónica" (Nijenhuis et al., 1998a; Marx et al., 2008), que se sabe que ocurre tanto en animales como en humanos en condiciones de estrés extremo. Los experimentos con animales de Gellhorn demuestran claramente este comportamiento inesperado del SNA (Gellhorn, 1970), y Levine aclara las implicaciones clínicas de este fenómeno (Levine, 1977). Levine demuestra el uso de las matemáticas de la teoría de catástrofes (Thom, 1989) para explicar y predecir el comportamiento del SNA en condiciones extremas, y relaciona este modelo con enfoques clínicos para tratar el TEPT y afecciones relacionadas.
El "estrés", en el sentido de un estado indeseable, es definido por Levine como la incapacidad del complejo sistema dinámico del SNA para recuperarse a la funcionalidad normal (Levine, 1977, 1986). Esto es distinto del concepto actual de carga alostática al describir el estrés. La carga alostática se refiere a los complejos cambios neurológicos y endocrinos ("desgaste") que resultan de tener que hacer adaptaciones continuas a los desafíos ambientales (McEwen y Wingfield, 2003), pero dejan la naturaleza exacta de la respuesta al estrés en sí misma aún indefinida. El "desgaste" es el efecto de la condición estresada, y puede conducir a patrones circulares de interrupción perpetuada del funcionamiento normal (Juster et al., 2010). Sin embargo, el enfoque de Levine sugiere que estar "atascado" en un estado "estresado" o traumatizado es que el CRN esté atrapado en un modo dinámico disfuncional que, en principio, es completamente reversible y no está determinado por la situación externa (Levine, 1986). Esto sugiere que (de nuevo, en principio) alguien cuyo CRN es completamente funcional no acumulará carga alostática en respuesta a circunstancias ambientales desafiantes y, por lo tanto, manifestará una resiliencia extraordinaria.
Trauma
Al igual que con el "estrés", el término "trauma" se usa de diferentes maneras en diferentes contextos. En la SE, un evento traumático se define como un evento que causa una desregulación a largo plazo en el sistema nervioso extrapiramidal autónomo y central (Levine, 1977, 1997). La implicación de esto es que el trauma está en el sistema nervioso y el cuerpo, y no en el evento; un evento que es muy traumático para una persona puede no ser traumático para otra, ya que las personas difieren ampliamente en su capacidad para manejar varios tipos de situaciones desafiantes debido a la diferente composición genética, los desafíos ambientales tempranos y las historias específicas de trauma y apego.
Esta visión implica un continuo de condiciones de estrés; una elevación crónica pero leve de la respuesta simpática en un extremo, y una activación extrema crónica de los sistemas simpático y parasimpático (o más exactamente, ergotrópico y trofotrópico) en el otro. Precisamente en qué punto el estrés debe considerarse "traumático" es menos importante que la comprensión de la naturaleza de la desregulación del sistema nervioso; sin embargo, el fenómeno (demostrado en gatos por Gellhorn, 1964a) de coactivación extrema de sistemas simpáticos y parasimpáticos en condiciones potencialmente mortales ofrece un modelo convincente para la congelación, el colapso y la disociación a menudo observados en el TEPT (Nijenhuis et al., 1998b; Halvorsen, 2014); ver Figura 5.
Respuesta al estrés traumático. Ante un desafío extremo, cuando la situación es extremadamente amenazante y abruma la capacidad del organismo para responder de manera efectiva, o si la respuesta se previene de alguna manera (restricción), primero hay una activación simpática extrema (ergotrópica) con pérdida del tono vago. Con el desafío continuo, hay una coactivación intensa repentina del sistema parasimpático (vago dorsal) junto con el simpático, lo que lleva a la congelación, el colapso o la disociación. El SNA (y la CRN completa) se encierra en un estado disfuncional de activación extremadamente alta de los sistemas simpático y parasimpático, y puede oscilar erráticamente entre los extremos. Esto puede manifestarse como un cierre depresivo alterno y ansiedad o rabia extrema. Esto no es el resultado del desgaste, sino que es un estado disfuncional específico de funcionamiento del complejo sistema dinámico, que a través de una intervención adecuada puede volver a funcionar normalmente y resistente.
PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)
El término médico de uso común, trastorno de estrés postraumático (TEPT), implica patología; sin embargo, SE, (que se desarrolló varios años antes de la definición de TEPT en el DSM III) ve la respuesta al trauma como parte de un proceso natural no patológico que se ha interrumpido y, por lo tanto, prefiere el término síndrome de estrés postraumático (PTSS) (Levine, 1997). Los criterios establecidos en el DSM IV y V para el diagnóstico del TEPT han sido cuestionados por varios autores (Shin y Handwerger, 2009; Bovin y Marx, 2011; Scaglione y Lockwood, 2014) e imponen limitaciones no relevantes para la teoría de la SE; lo más importante es que el DSM V requiere la exposición a una situación que amenaza la vida o el cuerpo, y limita el rango de emoción periraumática aceptable para este diagnóstico. Autores recientes han señalado la diversidad de varios tipos de trauma, sugiriendo que un diagnóstico unitario de TEPT debe ser reemplazado por un espectro de trastornos relacionados con el trauma (Bovin y Marx, 2011). Las teorías de la SE podrían proporcionar un marco para dicha clasificación futura.
Discusión de estos conceptos en relación con el estudio de caso
Simon, el sujeto del tratamiento de SE, estuvo expuesto a una situación que percibió como potencialmente mortal, lo que desencadenó una respuesta de activación de emergencia (ergotrópica) que involucró a toda la CRN: activación visceral autónoma (SNA), terror inmediato (LS), gran tensión muscular (EMS), excitación sensorial intensa (RAS). Esa noche su sistema comenzó una compensación trofotrópica/parasimpática (se sintió lloroso), pero bloqueó esa respuesta. El llanto ha sido reconocido como una actividad biológica espontánea que puede conducir a la restauración del tono autónomo equilibrado (Graèanin, 2014). La evaluación cortical puede conducir a la supresión intencional del comportamiento o los pensamientos emocionales (Gellhorn, 1969; Wegner et al., 1987; Oro y Wegner, 1995); esto ha sido reconocido como una estrategia contraproducente, aunque común, e implica un (mal) uso de las redes ejecutivas corticales para interferir en la acción espontánea de autorregulación de los centros subcorticales. La red ejecutiva central (Szmalec et al., 2005) y la red de modo predeterminado (Raichle y Snyder, 2007), ambas con la corteza prefrontal dorsal, pueden estar involucradas en este proceso. Estas redes están ricamente conectadas a las áreas de procesamiento verbal de la corteza y ejercen un control voluntario basado en ideas y creencias sostenidas (Fogel, 2009); Se ha demostrado que la meditación y la práctica de la atención plena reducen la actividad en estas redes y, en cambio, promueven la actividad en la red fronto-parietal que se dedica a la conciencia interoceptiva centrada en el presente (Daprati et al., 2010). El control mediado conceptual y verbalmente puede no tener en cuenta las necesidades emocionales y fisiológicas actuales del organismo. Los aspectos "conscientes" de la SE, el suave estímulo de la atención a la experiencia afectiva e interoceptiva, pueden cambiar la corteza de las redes corticales dorso-medialmente controladas (Fogel, 2009) y facilitar la autorregulación espontánea (Herbert y Pollatos, 2012).
Posteriormente a la supresión de simon de las lágrimas, su sistema continuó actuando como si la situación de emergencia todavía estuviera presente, y los estímulos normalmente neutros (tráfico) adquirieron un nuevo significado aversivo: su CRN permaneció en un estado activado y no pudo volver al funcionamiento de referencia, como resultado de la interferencia ejecutiva cortical con el proceso de reinicio. Aunque el énfasis central en la SE está en la restauración de la función subcortical, ciertamente es importante atender a la evaluación cortical defectuosa, y esto se hace mejor a través de métodos que recuerdan la "reestructuración cognitiva" convencional (Meichenbaum et al., 2009), abordando verbalmente las creencias y evaluaciones erróneas.
Se ha demostrado que el SNA está sujeto tanto al condicionamiento operante como al clásico (Grings, 1960; Razran, 1961); un estímulo (tráfico que pasa) que no es inherentemente aversivo puede acoplarse a uno que es altamente aversivo (un accidente inminente) de tal manera que el primero produce las mismas reacciones autonómicas que el segundo. La descripción de Simon de sus síntomas físicos ("manos y pies crónicamente fríos, un nudo en el estómago") es consistente con este punto de vista. Sin embargo, a diferencia de las terapias de exposición convencionales o interoceptivas (McNally, 2007), la SE no se basa principalmente en un modelo de condicionamiento, sino más bien en un modelo de proceso. Se ha demostrado de manera concluyente que las respuestas autónomas están sujetas al condicionamiento clásico (Razran, 1961), y aunque no dudamos de que estos procesos desempeñan un papel en la disfunción basada en el estrés, el modelo de estímulo / respuesta ha sido reconocido durante mucho tiempo como inadecuado para explicar el comportamiento complejo. Los sistemas de control, como los sistemas involucrados en la regulación autonómica, requieren retroalimentación y bucles de avance que no forman parte del marco explicativo de la teoría del condicionamiento (Haken, 1977). Aunque no cuestionamos el conocimiento bien establecido sobre la modificación dendrítica neuronal en respuesta al condicionamiento, el comportamiento de las redes neuronales complejas se rige por principios de orden superior de la teoría de sistemas dinámicos (Haken, 2012). Por lo tanto, en la SE, los síntomas se consideran debidos a un sistema dinámico complejo desorganizado, en lugar de ser el resultado de un proceso de condicionamiento simple (Levine, 1977). La extinción del condicionamiento del miedo es el modelo canónico para la recuperación del TEPT, especialmente a través de la terapia de exposición (Rothbaum y Schwartz, 2002); sin embargo, la teoría del condicionamiento establece que, en el proceso de extinción, una respuesta de miedo condicionada no es realmente erradicada, sino sólo suprimida por experiencias condicionadas (positivas) competidoras (McNally, 2007); la implicación de esto, nacida por la experiencia, es que, aunque el descondicionamiento del miedo es rápido y efectivo, también se interrumpe fácilmente, ya que la reexposición a las señales relacionadas con el trauma restablece fácilmente la respuesta al miedo (Vervliet et al., 2013). Por el contrario, la experiencia clínica en LA SE demuestra un cambio muy robusto en las respuestas de miedo que son notablemente resistentes a la re-evocación; esto es consistente con la teoría de que los cambios clínicos mediados por el proceso de SE no se deben principalmente a la extinción del condicionamiento del miedo, sino a una alteración discontinua en el funcionamiento dinámico de la CRN; en términos de teoría de sistemas dinámicos, un cambio a una cuenca atractora diferente (Abraham et al., 1990, 1992).
La incapacidad de Simon para tener control volitivo sobre sus reacciones también es consistente con la idea de que el ANS / CRN disfuncional es el problema central; el CRN normalmente no está bajo el control directo de la voluntad consciente, y no se ve afectado relativamente por los procesos de pensamiento racional ("sabe que no debería reaccionar de esta manera, que no es racional, que después de todo 'realmente no le pasó nada', pero se siente completamente impotente para cambiar cómo se siente"; tales comentarios, en nuestra experiencia clínica, son bastante comunes). Esto apunta a un inconveniente en la "terapia de conversación" para el trauma; la perspectiva de la SE es que el CRN se aborda de manera más efectiva a través de la conciencia interoceptiva y kinestésica.
El sistema nervioso de Simon ahora está claramente desregulado. Es incapaz de volver a la línea de base, y oscila entre los extremos de activación (ergotrópico, ansiedad y rabia) y el cierre (trofotrópico, depresión y entumecimiento). Desde el punto de vista de SE, este estado actual del sistema nervioso de Simon es el hecho relevante, no la naturaleza objetiva del evento desencadenante en sí mismo ni siquiera la experiencia peri-traumática consciente (la experiencia de Simon en el momento del evento traumático).
Comentarios